お問合せ | 東海大学医学部編入対策講座

ホーム > お問合せ

お問合せ・資料請求フォーム

以下の入力欄にご記入後、「送信」ボタンを押してください。

※のあるものは必須項目となります。

お名前※
お名前(フリガナ)※	全角カタカナで入力してください。
生年月日※	年月日
郵便番号※
住所※
お電話番号※	例) 045-227-6631
学年※	高卒高3高2高1中学生社会人その他
在籍・卒業校※	高校名又は大学名・学部をご記入下さい。
メールアドレス※
メールアドレス(確認用)※	確認のため、もう一度入力してください。
資料請求者※
資料請求者が本人以外の場合
第一志望校※	志望大学・学部をご記入下さい。
その他の志望校	志望大学・学部をご記入下さい。
学校見学希望日	西暦年月日
プロメディカス横浜をお知りになったきっかけ※	新聞雑誌ホームページDM駅看板高校の先生友人・知人その他(複数選択可)
購読している新聞・雑誌※	01.読売新聞02.朝日新聞03.産経新聞04.日経新聞05.毎日新聞06.地方新聞07.医学部へ入る08.その他(複数選択可)(06.地方新聞)や(08.その他)を選ばれた方は右の欄に記入してください。
ご質問・ご要望などがございましたらご記入下さい

ページのトップへ戻る

お問合せ: お問合せ

医学部受験専門予備校
プロメディカス

横浜校

横浜市中区日本大通7
みなとみらい線日本大通駅
3番出口徒歩1分

[アクセスマップを見る]

医学部受験予備校

お電話でのお問合せ: 0120-144-873; (年中無休/9:00～21:00)
FAXでのお問合せ: 045-663-0014; (24時間受付)